Örk :: Umsókn um leikskóladvöl
Nemandi:
Skráið þann mánuð og ár þegar æskilegt er að nám hefjist:
Kennitala:
Nafn:
Kyn:
Stelpa
Strákur
Lögheimili:
Póstnúmer:
Forráðamaður:
Einstætt foreldri:
Tengsl við barn:
Móðir
Faðir
Amma
Afi
Ættingi
Önnur tengsl
Kennitala:
Nafn:
Heimili:
Póstnúmer og staður:
Heimasími:
Vinnustaður:
Vinnutími (frá-til):
Vinnusími:
GSM:
Netfang:
Forræði:
Tengsl við barn:
Móðir
Faðir
Amma
Afi
Ættingi
Önnur tengsl
Kennitala:
Nafn:
Heimili:
Póstnúmer og staður:
Heimasími:
Vinnustaður:
Vinnutími (frá-til):
Vinnusími:
GSM:
Netfang:
Fæðingarár systkina:
þar af fjöldi í leikskóla:
0
1
2
3
4
Æskilegur dvalartími:
07
08
09
10
11
12
13
14
00
15
30
45
til
11
12
13
14
15
16
17
18
00
15
30
45
Dvalartími til vara:
07
08
09
10
11
12
13
14
00
15
30
45
til
11
12
13
14
15
16
17
18
00
15
30
45
Nemandinn er nú
heima
hjá dagmóður
í leikskóla
Ef nemandinn er í annarri vistun þá hvar:
Heimilislæknir/heilsugæslustöð:
Heilbr. skoðun:
12 mán
18 mán
3 1/2 árs
Greinið frá ef barnið hefur einhverja sérstöðu vegna fötlunar, menningar, trúarbragða eða annarra ástæðna sem gæti haft áhrif á skólagöngu:
Annað sem umsækjandi vill að komi fram:
Örk - Hvolsvegur 35 - Sími: 488-4270 - Fax: 488-4278 - Póstfang:
